În ultimii ani, termenul de terapie bazată pe dovezi a devenit un reper dominant în domeniul intervențiilor pentru probleme de sănătate mintală. Ghidurile clinice și politicile de rambursare promovează aproape exclusiv tratamente validate prin studii controlate randomizate, sugerând că acestea reprezintă forma supremă de rigoare științifică. Totuși, o analiză atentă a literaturii arată că această viziune este reductivă și că știința psihoterapiei nu poate fi redusă la protocoale scurte, manualizate și ușor de cuantificat, așa cum argumentează Shedler în analiza critică a ghidurilor pentru traumă (Shedler, 2017).
Studiile controlate randomizate, cunoscute sub acronimul RCT, sunt utile pentru a răspunde la anumite întrebări, în special când se compară un tratament cu un placebo sau cu absența intervenției. Ele pot stabili dacă o intervenție produce un efect măsurabil în condiții controlate. Cu toate acestea, RCT-urile nu pot explica în mod adecvat mecanismele de schimbare, cauzele profunde ale simptomelor sau impactul intervențiilor pe termen lung. A transforma această metodologie într-un criteriu exclusiv de validare înseamnă a ignora limitele sale, aspect subliniat în mod repetat în critica adusă ideologiei RCT (Shedler, 2013).
Un exemplu relevant este curba doză răspuns în psihoterapie. Datele arată că este nevoie de peste 20 de ședințe pentru ca aproximativ jumătate dintre pacienți să obțină o ameliorare clinic semnificativă și de peste 40 de ședințe pentru ca aproximativ 75 la sută să înregistreze beneficii consistente (Lambert, Hansen, & Finch, 2001). Aceste rezultate sunt în concordanță cu datele naturaliste privind eficiența terapiei în condiții reale (Morrison, Bradley, & Westen, 2003) și cu rapoartele pacienților despre experiența lor terapeutică (Consumer Reports, 1995; Seligman, 1995). În contrast, multe RCT-uri care stau la baza ghidurilor pentru traumă au evaluat intervenții de 8 sau 16 ședințe, ceea ce ridică întrebări serioase privind adecvarea tratamentului pentru persoane cu probleme de sănătate mintală complexe (Shedler, 2017).
Analiza unui amplu studiu randomizat privind terapia cognitiv comportamentală pentru tulburări legate de evenimente traumatice evidențiază aceste limite. În studiul publicat în Journal of the American Medical Association, aproape 40 la sută dintre participanți au abandonat tratamentul, iar majoritatea prezentau în continuare simptome clinice semnificative la finalul intervenției (Schnurr et al., 2007). La urmărirea la șase luni, diferențele dintre grupul tratat și grupul de control nu mai erau semnificative. Chiar autorii au recunoscut că pacienții ar putea avea nevoie de mai multe ședințe decât cele tipice într-un studiu clinic. Aceste constatări contrazic mesajul simplificat conform căruia intervențiile scurte manualizate reprezintă standardul optim.
Dimensiunea relațională a terapiei este un alt aspect insuficient surprins de protocoalele standardizate. Din perspectivă psihodinamică, relația terapeutică este un spațiu în care se reactivează tipare relaționale timpurii, iar explorarea acestora poate produce schimbări structurale profunde (Shedler, 2015). Reducerea relației la conceptul de alianță terapeutică, definită prin colaborare și empatie, nu surprinde potențialul transformator al interacțiunii terapeutice. În practica clinică reală, ceea ce se întâmplă între pacient și terapeut oferă informații esențiale despre organizarea internă a persoanei, informații dificil de capturat într-un manual.
Mai mult, presupusa superioritate a terapiilor etichetate drept „bazate pe dovezi” este adesea derivată din comparații cu absența tratamentului sau cu intervenții de control slabe. Când aceste terapii sunt comparate cu psihoterapia oferită în practica obișnuită de clinicieni calificați, avantajele tind să dispară (Morrison et al., 2003). În plus, literatura este afectată de bias de publicare, ceea ce poate supraestima semnificativ mărimea efectelor raportate pentru anumite intervenții, fenomen discutat în critica cercetării manualizate (Shedler, 2013).
Implicațiile nu sunt doar academice. Ghidurile care privilegiază exclusiv intervențiile scurte pot fi utilizate pentru a justifica limitarea accesului la tratamente mai îndelungate, mai ales în contextul constrângerilor financiare din sistemele de asigurări. Astfel, persoane cu probleme de sănătate mintală severe sau cronice pot primi intervenții insuficiente, prezentate totuși drept cele mai bune opțiuni disponibile. Această situație ridică întrebări etice serioase privind responsabilitatea profesioniștilor și instituțiilor implicate.
O abordare științifică matură ar trebui să integreze multiple surse de dovezi, inclusiv studii naturaliste, date longitudinale și înțelegerea mecanismelor psihologice implicate. RCT-urile sunt un instrument valoros, dar nu reprezintă singura formă legitimă de cunoaștere. Reducerea complexității experienței umane la protocoale scurte și standardizate riscă să submineze însăși promisiunea științei, aceea de a servi în mod autentic binele persoanelor care caută ajutor.
Bibliografie
Consumer Reports. (1995, November). Mental health: Does therapy help? Consumer Reports, 734–739.
Lambert, M. J., Hansen, N. B., & Finch, A. E. (2001). Patient focused research: Using patient outcome data to enhance treatment effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 159–172.
Morrison, K. H., Bradley, R., & Westen, D. (2003). The external validity of controlled clinical trials of psychotherapy for depression and anxiety: A naturalistic study. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 76, 109–132.
Schnurr, P. P., Friedman, M. J., Engel, C. C., et al. (2007). Cognitive behavioral therapy for posttraumatic stress disorder in women: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 297, 820–830.
Seligman, M. E. P. (1995). The effectiveness of psychotherapy: The Consumer Reports study. American Psychologist, 50(12), 965–974.
Shedler, J. (2013, October 31). Bamboozled by bad science. Psychology Today.
Shedler, J. (2015, March 18). The therapy relationship in psychodynamic therapy versus CBT. Psychology Today.
Shedler, J. (2017, November 19). Selling bad therapy to trauma victims. Psychology Today.
psihobubu 