Transparența în terapie: putem exagera?

Articolul Go Open: Un apel pentru transparență în psihoterapie de Jens Gaab, Charlotte Blease, Cosima Locher și Heike Gerger este o explorare detaliată a implicațiilor etice, științifice și clinice ale relației dintre psihoterapie și efectele placebo. Autorii susțin că este necesară o mai mare transparență și claritate în modul în care psihoterapia este înțeleasă, practicată și comunicată. Aceștia solicită ca domeniul să abordeze deschis posibilitatea ca psihoterapia să funcționeze ca un placebo sau un „superplacebo” în anumite contexte și ca această informație să fie clar comunicată pacienților. Iată o analiză detaliată a principalelor argumente din articol:

1. Evoluția și statutul științific al psihoterapiei

• Articolul începe prin a descrie transformarea impresionantă a psihoterapiei, de la o intervenție bazată pe autoritatea clinică („bazată pe eminență”) la una susținută de dovezi științifice. S-a demonstrat că psihoterapia este eficientă în tratarea unei game largi de tulburări psihologice și simptome somatice, cu toate acestea, există încă o incertitudine semnificativă cu privire la modul în care funcționează. Spre deosebire de medicină, unde studiile controlate cu placebo pot izola definitiv efectele tratamentelor, este dificil să identifici componentele specifice ale psihoterapiei responsabile de rezultate. Acest lucru ridică o întrebare importantă: Este psihoterapia ea însăși o formă de placebo?

2. Provocările identificării componentelor specifice ale tratamentului

• Autorii subliniază dificultatea de a separa componentele „active” ale psihoterapiei de efectele „nespecifice”, care ar putea include relația terapeutică, așteptările pacientului și alți factori comuni majorității interacțiunilor terapeutice. Deși eficacitatea psihoterapiei a fost demonstrată în repetate rânduri, mecanismele care stau la baza succesului său rămân evazive.
• Imposibilitatea de a efectua studii controlate dublu-orb în psihoterapie reprezintă un obstacol major. În medicină, un grup placebo poate primi un tratament inactiv, dar în psihoterapie este practic imposibil să creezi un tratament placebo „indistinct”. Astfel, nu este clar dacă beneficiile psihoterapiei provin din tehnici terapeutice specifice (de exemplu, restructurarea cognitivă, terapia prin expunere) sau din factori psihologici și relaționali mai generali, asemănători efectelor placebo.

3. Psihoterapia ca placebo: examinare conceptuală și istorică

• Articolul explorează ideea că psihoterapia împărtășește caracteristici importante cu tratamentele placebo. Atât psihoterapia, cât și placebo-urile se bazează pe intervenții non-farmacologice care produc schimbări psihologice, emoționale și uneori biologice semnificative la pacienți. Autorii susțin că acest lucru ridică posibilitatea ca psihoterapia să funcționeze ca un placebo, cel puțin în unele cazuri. Ei prezintă noțiunea provocatoare conform căreia psihoterapia ar putea fi conceptualizată ca un „superplacebo”, adică produce efecte prin componentele sale nespecifice (cum ar fi așteptările pacientului și relația terapeut-pacient), mai degrabă decât prin intervențiile terapeutice specifice.
• Acest argument se bazează pe lucrările anterioare din istoria psihoterapiei, unde aspectele placebo-like ale psihoterapiei au fost recunoscute, dar subapreciate. De exemplu, teoria psihanalitică timpurie punea mare preț pe capacitatea terapeutului de a inspira încredere și autoritate în pacienți, aspecte similare cu modul în care placebo-urile funcționează prin evocarea unor așteptări pozitive de vindecare.

4. Psihoterapia ca verum: Dovezi și provocări

• Deși recunosc faptul că psihoterapia are dovezi solide pentru eficacitatea sa, articolul pune sub semnul întrebării dacă beneficiile sale se datorează cu adevărat intervențiilor specifice utilizate sau dacă acestea provin din factori nespecifici (similari efectelor placebo). Conform cadrului teoretic propus de filozoful Adolf Grünbaum, distincția dintre „verum” (adevărat sau real) și „placebo” depinde de faptul dacă componentele specifice ale intervenției sunt responsabile de schimbarea terapeutică. Dacă psihoterapia funcționează în principal prin factorii săi incidental sau nespecifici, atunci nu poate fi considerată în totalitate verum.
• În ciuda faptului că multe psihoterapii susțin că se bazează pe teorii distincte (cum ar fi terapia cognitiv-comportamentală sau terapia psihodinamică), studiile arată adesea că diferite tipuri de psihoterapie produc rezultate similare, indiferent de orientarea teoretică. Acest „verdict al pasării Dodo” (numit după pasărea Dodo din Alice în Țara Minunilor, unde toți concurenții sunt declarați câștigători) pune sub semnul întrebării ideea că tehnicile psihoterapeutice specifice sunt responsabile de îmbunătățire și sugerează că factorii nespecifici ar putea juca un rol mai important.

5. Superplacebo și superverum: Extinderea cadrului conceptual

• Articolul introduce conceptul de „superplacebo”, unde un tratament este eficient, dar rezultatele sale sunt determinate în principal de factori nespecifici, precum efectul placebo, chiar dacă terapeutul și pacientul cred că componentele specifice ale terapiei sunt responsabile de schimbare. Acest lucru este contrastat cu „superverum”, unde un tratament conține atât componente terapeutice specifice, cât și efecte placebo puternice, conducând la un rezultat îmbunătățit.
• Distincția dintre superplacebo și superverum este importantă, deoarece are implicații etice. Dacă psihoterapia funcționează mai mult ca un superplacebo în anumite cazuri, practicienii și cercetătorii au obligația de a comunica acest lucru în mod transparent. Autorii sugerează că recunoașterea rolului factorilor nespecifici, cum ar fi alianța terapeutică sau așteptările pacientului, ar putea spori eficacitatea tratamentelor, dar neglijarea acestor factori ar putea fi considerată înșelătoare.

6. Considerații etice: Importanța transparenței

• Unul dintre argumentele centrale ale articolului este necesitatea etică a transparenței în psihoterapie. Utilizarea placebo-ului în practica medicală este controversată din punct de vedere etic, deoarece implică adesea înșelăciune, ceea ce poate submina autonomia pacientului. Codurile etice din medicină și psihologie cer ca pacienții să își dea consimțământul informat și să fie pe deplin conștienți de natura tratamentului lor. În contextul psihoterapiei, autorii susțin că neîndeplinirea obligației de a dezvălui natura placebo-like a terapiei ar putea încălca principiile etice ale onestității și consimțământului informat.
• Autorii subliniază că nu intenționează să discrediteze psihoterapia, ci mai degrabă să pledeze pentru o discuție deschisă și onestă despre mecanismele sale. Ei susțin că pacienții ar trebui să fie informați atât despre componentele specifice, cât și despre cele nespecifice ale terapiei, inclusiv posibilitatea ca unele dintre beneficii să provină din efecte similare placebo-ului.

7. Implicații pentru cercetare: Nevoia de abordări metodologice mai bune

• Articolul solicită cercetări mai riguroase asupra componentelor specifice versus nespecifice ale psihoterapiei. Cercetările actuale nu reușesc adesea să controleze adecvat efectele placebo, ceea ce face dificilă distingerea dacă îmbunătățirile se datorează terapiei în sine sau unor factori precum așteptările pacientului și loialitatea terapeutului.
• Autorii sugerează că cercetătorii ar putea împrumuta din cercetările despre placebo în medicină pentru a proiecta studii mai bune. De exemplu, ei propun utilizarea studiilor cu placebo deschis (în care pacienții sunt informați că primesc un placebo) pentru a testa dacă transparența cu privire la efectul placebo diminuează sau îmbunătățește rezultatul terapeutic. Această abordare ar putea ajuta la clarificarea adevăratei roluri a factorilor asemănători placebo în psihoterapie.

8. Apel la Acțiune: Psihoterapia Trebuie să “Devină Deschisă”

Articolul se încheie cu un apel la acțiune pentru domeniul psihoterapiei de a “deveni deschis” prin a fi mai transparent în legătură cu factorii responsabili pentru efectele sale. Autorii susțin că psihoterapia are o datorie etică de a dezvălui pe deplin rolul factorilor nespecifici în tratament, mai ales dacă acești factori contribuie semnificativ la rezultatele pacienților. Prin a fi mai deschisă cu privire la natura efectelor sale, psihoterapia poate menține integritatea etică și poate continua să ofere tratamente eficiente într-un mod care respectă autonomia pacienților.

Echilibrarea Eficienței și Eticii

În cele din urmă, articolul subliniază tensiunea dintre eficiență și practica etică în psihoterapie. Deși psihoterapia s-a dovedit a fi o intervenție eficientă pentru multe condiții, lipsa de claritate cu privire la mecanismele sale de acțiune ridică întrebări etice importante. Autorii susțin că domeniul trebuie să confrunte aceste întrebări și să adopte o abordare mai transparentă și etic responsabilă în îngrijirea pacienților. Acest lucru include recunoașterea posibilelor efecte asemănătoare placebo ale psihoterapiei și asigurarea că pacienții sunt pe deplin informați cu privire la natura tratamentului lor.

Articolul solicită o schimbare în modul în care psihoterapia este înțeleasă și practicată, îndemnând la o transparență mai mare cu privire la aspectele sale asemănătoare placebo și o explorare mai profundă a factorilor specifici și nespecifici care determină eficiența acesteia. Prin aceasta, autorii cred că psihoterapia poate menține legitimitatea sa științifică și etică, continuând în același timp să ajute pacienții.