Factori Comuni vs. Factori Specifici in Psihoterapie: What Really Drives Change?

Pentru pacienți și plătitori, disputa dintre factori comuni și factori specifici nu este academică: de ea depind rezultatele, calitatea formării și modul în care evaluăm promisiunile terapeutice. În centrul disputei stă „Dodo Bird Verdict”—ideea că terapiile psihologice ar avea efecte comparabile pentru majoritatea tulburărilor, formulată inițial de Saul Rosenzweig (1936) și reluată în dezbateri și meta-analize ulterioare. A invoca verdictul Dodo poate însemna fie prudență în fața hype-ului tehnicilor, fie un pretext pentru a ignora ingredientele specifice care aduc valoare în anumite probleme. Cititorii au nevoie de o hartă clară a probelor, nu de sloganuri. mindsplain.com Vrije Universiteit Amsterdam

Factorii comuni sunt elementele împărtășite de majoritatea terapiilor: alianța terapeutică, empatia, speranțele/expectanțele, o raționalizare credibilă și ritualuri de schimbare într-un cadru de vindecare. Modelele clasice (Frank) și modelul contextual (Wampold) susțin că aceste elemente activează motivația, oferă sens simptomelor și creează condițiile pentru învățare și acțiune, în timp ce „tehnicile” servesc mai degrabă ca vehicule care întăresc așteptările și comportamentele sănătoase decât ca „molecule” curative ce repară un deficit. Vrije Universiteit Amsterdam

În tabelările moderne ale câmpului, alianța, colaborarea la obiective, feedbackul, învățarea și acțiunea se grupează într-un set de procese de suport–învățare–acțiune. Dar a le numi „nonspecifice” poate induce în eroare: aceste procese pot fi țintite, măsurate și optimizate, iar a le trata ca „zgomot” riscă să degradeze rezultatele. În același timp, simpla lor prezență nu dovedește causalitatea; asocierea constantă cu rezultatul nu e suficientă fără teste stricte de mediatori. Vrije Universiteit Amsterdam Frontiers

Laska, Gurman & Wampold (2014/„2013”) propun să lărgim lentila practicii bazate pe dovezi: pe lângă manuale și tehnici, să includem factorii comuni ca agenți de schimbare recunoscuți, cu competențe care pot fi predate, supervizate și evaluate (ex. empatie, stabilirea obiectivelor, repararea rupturilor de alianță). Ei argumentează că diferențele medii între metode sunt mici în multe comparații, în timp ce alianța și expectanțele afișează asocieri robuste cu outcome-ul, deci politicile de formare și de finanțare ar trebui să reflecte această realitate. PubMed

Replica critică a subliniat două puncte: (1) analizele comparative pot fi afectate de allegiance, putere statistică scăzută sau suprapuneri de ingrediente, și (2) a extinde EBP nu înseamnă a înlocui tehnicile, ci a le integra cu factorii comuni și cu monitorizarea rezultatelor. Așadar, mesajul util din Laska et al. este integraționist, nu „anti-tehnici”. PubMed

Cuijpers, Reijnders & Huibers (2019) revizuiesc sistematic dovezile și trag o concluzie sobru-neutră: deși multe comparații între terapii arată efecte similare, studiile de mecanisme/mediatori sunt în mare parte corelaționale și niciun factor—comun sau specific—nu îndeplinește încă criteriile causale (precedență temporală, doză–răspuns, excluderea terțelor variabile, manipulare experimentală susținută teoretic). Tradus: încă nu știm în ce proporție lucrează factorii comuni vs. cei specifici. Vrije Universiteit Amsterdam

Revizuirile și comentariile recente cer definiții mai clare pentru ce numim „comun” vs. „specific” și o măsurare mai fină în timp a mediatorilor, pentru a evita confuzii de categorie (ex., temele pentru acasă pot fi specifice CBT, în timp ce empatia și alianța sunt comune). Această clarificare nu sprijină nici triumfalismul „toate terapiile sunt la fel”, nici pe cel „doar tehnicile contează”, ci o agendă metodologică mai riguroasă. PubMed

Cazul pentru factorii comuni. Asocierea trans-model dintre alianță, empatie, colaborare și rezultate este printre cele mai stabile din literatură; efectele terapeutului explică variație semnificativă; iar multe comparații între școli arată diferențe mici. Totuși, aceste fapte pledează pentru prioritizarea competențelor relaționale și monitorizarea alianței, nu pentru concluzia că tehnicile sunt irelevante. Vrije Universiteit Amsterdam

Cazul pentru factorii specifici. Pentru anumite ținte (de ex., expunerea în PTSD/anxietate, activarea comportamentală în depresie), elementele mecanism-legate par să aducă valoare adăugată. Meta-analizele arată că expunerea depășește controalele active/pasive în reducerea simptomelor PTSD și crește rata de remiție diagnostică—semnal că ingredientul contează, nu doar contextul. Lecția critică: nu toate „drumurile” duc la același rezultat pentru aceleași probleme. PubMed PMC

Why equal outcomes ≠ proof for common factors?

Când studiile nu găsesc diferențe între terapii, nu e automat victorie pentru Dodo Bird. Există explicații alternative: allegiance și așteptările cercetătorilor, dozaj insuficient sau fidelitate scăzută a tehnicilor, comparatori ce includ ingrediente similare și putere statistică modestă. Atribuirea egalității strict factorilor comuni sare peste pașii cauzali necesari. Vrije Universiteit Amsterdam

De aceea, avem nevoie de studii de componente („dismantling/additive”), analize de mediatori cu măsurare repetată și manipulare a mediatorilor, nu doar corelații post-hoc. Literatura actuală este mixtă, cu rezultate heterogene și încă departe de standardul „mecanism demonstrat”. Prudența epistemică este antidotul la sloganuri. Vrije Universiteit Amsterdam

Pentru cititori/pacienți: întrebați dacă abordarea măsoară și optimizează alianța (ex., feedback de rutină, repararea rupturilor) și dacă stabilește obiective comune. Întrebați, de asemenea, cum sunt gestionate așteptările și raționalizarea tratamentului—semne că factorii comuni sunt tratați ca abilități, nu ca „vibe”. Vrije Universiteit Amsterdam

Apoi, verificați potrivirea tehnică: pentru probleme unde există ingrediente cu tracțiune (ex., expunere la anxietate/PTSD, exerciții comportamentale), întrebați despre fidelitate și practică ghidată. Cereți ca afirmațiile să fie legate de mediatori sau de studii de componente, nu doar de corelații proces–outcome. Așa evitați atât tehnicismul gol, cât și romantizarea „doar relației”. PubMed BioMed Central

În formare, a încerca să „învățăm toate școlile” este nerealist. O soluție practică este să centrăm curricula pe factorii comuni (alianță, empatie, colaborare, stabilirea așteptărilor) și să adăugăm tehnici relevante pe traiectorii specifice, cu monitorizare a rezultatelor și supervizare focalizată pe competențe. Programele care au încercat această repoziționare raportează fezabilitate și o logică de prioritizare educațională. Academia

În practică, integrarea înseamnă: (a) evaluarea și optimizarea factorilor comuni în fiecare caz; (b) selectarea tehnicilor cu potrivire la problemă; (c) monitorizarea continuă a progresului pacientului; (d) reducerea bias-ului de allegiance prin transparență și formulare pluralistă. Aceasta nu este o „cale de mijloc” călduță, ci o disciplină bazată pe dovezi și măsurare. PubMed Vrije Universiteit Amsterdam

Cercetarea are nevoie de trialuri preregistrate de mecanisme, timing fin pentru mediatori (înainte → în timpul → după intervenții), definirea taxonomiilor pentru comun vs. specific, și raportarea sistematică a allegiance-ului și fidelității. Doar astfel putem trece de la „funcționează” la „cum funcționează”. Vrije Universiteit Amsterdam

În paralel, e utilă testarea componentelor candidate cu probabilitate mecanică ridicată (ex., diferite formate de expunere, strategii de colaborare la obiective) și a modERATORILOR (cine beneficiază de ce). Progresul real va veni din experimente programatice care leagă schimbările în factori comuni/specifici de schimbarea simptomelor—nu din încă o rundă de editoriale partizane. PubMed+1

TL;DR

„Dodo Bird Verdict” rămâne o ipoteză disputată, nu un verdict: factorii comuni contează mult și pot fi predați–măsurați; factorii specifici pot adăuga valoare pentru anumite ținte; iar dovezi cauzale ferme lipsesc încă pentru ambele tabere. Alegeți terapii care integrează relația și tehnicile, măsoară progresul, și pot arăta cum ingredientele propuse produc schimbare, nu doar afirmă. Vrije Universiteit Amsterdam PubMed

Surse cheie:

Laska, Gurman & Wampold (2014/„2013”) – propun integrarea factorilor comuni în EBP și în politici de formare. PubMed
Cuijpers, Reijnders & Huibers (2019) – concluzie: nicio variabilă comună/specifică nu îndeplinește încă criteriile causale; egalitatea de efecte are explicații alternative. Vrije Universiteit Amsterdam
Rosenzweig (1936) – originea „Dodo Bird Verdict”. mindsplain.com
Expunerea pentru PTSD (meta-analize) – dovadă că ingrediente specifice pot aduce beneficii suplimentare. PubMed PMC
Formare pe factori comuni în rezidențiat – argumente și exemplu practic.